Exemplos de Anotação de Enfermagem na Admissão: Como Registrar de Forma Eficiente

Olá, leitores! Sejam bem-vindos ao Osexemplosde, seu guia online para exemplos práticos em brasileiro. Hoje trazemos um artigo indispensável para os profissionais de enfermagem: exemplos de anotação de enfermagem admissão. Aqui você encontrará informações valiosas sobre como registrar de forma clara e precisa todos os dados essenciais durante a admissão do paciente. Vamos começar? Acompanhem-nos nesta importante jornada de cuidados e registros!

Exemplos de Anotação de Enfermagem na Admissão: Como documentar corretamente os dados iniciais do paciente.

A anotação de enfermagem na admissão é uma etapa importante no cuidado do paciente. Aqui estão alguns exemplos de como documentar corretamente os dados iniciais do paciente:

Identificação do paciente:
– Nome completo: João da Silva
– Data de nascimento: 10/01/1985
– Sexo: Masculino
– Estado civil: Solteiro

Anamnese:
– Queixa principal: Paciente relata dor abdominal intensa há 2 dias.
– História da doença atual: Descrever a evolução dos sintomas, desde o início até o momento da admissão.
– Antecedentes pessoais: Informar sobre cirurgias prévias, alergias, doenças crônicas, etc.

Sinais vitais:
– Frequência cardíaca: 80 bpm
– Pressão arterial: 120/80 mmHg
– Frequência respiratória: 16 ipm
– Temperatura: 37,2°C

Exame físico:
– Cabeça e pescoço: Normocéfalo, sem edema ou lesões aparentes.
– Tórax: Murmúrios vesiculares presentes em todos os campos pulmonares.
– Abdome: Distendido, doloroso à palpação, ausência de massas palpáveis.

Exames complementares:
– Hemograma completo: Leucócitos aumentados (10.000/mm³).
– Radiografia de tórax: Ausência de alterações significativas.

Diagnóstico de enfermagem:
– Dor aguda relacionada à distensão abdominal.

Plano de cuidados:
– Administração de analgésico conforme prescrição médica.
– Monitoramento dos sinais vitais a cada 4 horas.
– Orientação sobre o uso de bolsa de calor para alívio da dor abdominal.

Esses são apenas alguns exemplos de como realizar a anotação de enfermagem na admissão. É importante lembrar que o registro deve ser claro, conciso e objetivo, garantindo a comunicação adequada entre os profissionais de saúde e fornecendo uma base sólida para o cuidado contínuo do paciente.

Preguntas Frecuentes

Quais informações são essenciais a serem registradas em uma anotação de enfermagem durante a admissão de um paciente?

Durante a admissão de um paciente, é essencial registrar diversas informações importantes em uma anotação de enfermagem. Algumas delas incluem:

Identificação do paciente: Nome completo, data de nascimento, número do prontuário e contato de emergência.

Anamnese: Informações sobre a história médica do paciente, incluindo doenças pré-existentes, cirurgias anteriores, alergias conhecidas, medicamentos em uso atualmente, entre outros.

Queixa principal: Descrição detalhada do motivo pelo qual o paciente está procurando atendimento médico.

Sinais vitais: Registro dos sinais vitais do paciente, como temperatura corporal, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio.

Avaliação física: Observações sobre o estado geral do paciente, incluindo aparência física, nível de consciência, condição da pele, presença de edemas, entre outros.

Medicamentos e tratamentos realizados: Registro de quaisquer medicamentos administrados ao paciente durante a admissão, assim como tratamentos ou procedimentos realizados.

Resultados de exames: Anotação de qualquer exame realizado durante a admissão do paciente, como resultados de análises laboratoriais, radiografias, ultrassonografias, entre outros.

Plano de cuidados: Descrição das intervenções planejadas para o cuidado do paciente, incluindo medicações prescritas, curativos, terapias, entre outros.

É importante que as anotações de enfermagem sejam claras, objetivas, concisas e feitas em linguagem padronizada, garantindo a comunicação efetiva entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.

Como fazer uma anotação de enfermagem adequada e completa durante o processo de admissão?

Como fazer uma anotação de enfermagem adequada e completa durante o processo de admissão?

Durante o processo de admissão de um paciente, é essencial fazer anotações de enfermagem adequadas e completas para garantir a continuidade do cuidado. Aqui está um exemplo de como realizar essa anotação em Português:

Data: 05/10/2021
Hora: 10h00
Nome do Paciente: João da Silva
Idade: 45 anos
Sexo: Masculino
Motivo da Admissão: Dor abdominal aguda

Sinais Vitais:
– Pressão Arterial: 130/80 mmHg
– Frequência Cardíaca: 80 bpm
– Frequência Respiratória: 18 irpm
– Temperatura: 36,8 °C
– Saturação de Oxigênio: 98%

Histórico Médico:
– Hipertensão arterial (diagnosticada há 2 anos)
– Diabetes Mellitus tipo 2 (controlado com medicação oral)
– Ingestão de bebidas alcoólicas regularmente
– Cirurgia de apendicectomia há 10 anos

Sintomas Presentes:
– Dor abdominal localizada no quadrante inferior direito
– Náuseas e vômitos
– Perda de apetite
– Fezes normais

Exame Físico:
– Abdome levemente distendido, doloroso à palpação profunda no quadrante inferior direito
– Ausência de sinais de irritação peritoneal
– Restante do exame físico sem alterações significantes

Medicações em Uso:
– Atenolol 50mg (1 comprimido ao dia)
– Metformina 850mg (2 comprimidos ao dia)

Exames Realizados:
– Hemograma completo: dentro dos valores de referência
– Ultrassonografia abdominal: apendicite aguda confirmada

Plano de Cuidados:
– Avaliar nível de dor a cada 4 horas e administrar analgésico conforme prescrição médica
– Monitorizar sinais vitais a cada 4 horas ou conforme necessidade
– Manter em jejum até definição de conduta cirúrgica
– Orientar paciente sobre a importância da cirurgia e esclarecer dúvidas
– Notificar o médico sobre os resultados dos exames

Essa é apenas uma sugestão de como realizar uma anotação de enfermagem durante o processo de admissão. É importante adaptar o formato e o conteúdo de acordo com as normas e padrões estabelecidos pela instituição de saúde em que você trabalha.

Quais são alguns exemplos práticos de anotações de enfermagem durante a admissão que podem ser utilizados como referência?

Exemplo 1:
Data: 04/10/2022
Hora de admissão: 08:45

Dados do paciente:
Nome: João da Silva
Idade: 50 anos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Endereço: Rua das Flores, nº 123, Centro
Telefone: (11) 99999-9999

Queixa principal:
O paciente relata dor abdominal intensa há 2 dias, associada a vômitos e febre.

História médica pregressa:
– Hipertensão arterial controlada com medicamentos
– Diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina
– Colelitíase diagnosticada há 5 anos, sem tratamento cirúrgico

Avaliação física:
– Paciente consciente e orientado, com dor abdominal palpável na região epigástrica
– Frequência cardíaca: 88 bpm
– Pressão arterial: 130/80 mmHg
– Temperatura: 38,2°C
– Saturação de oxigênio: 98% em ar ambiente

Exames complementares:
– Hemograma completo: Leucócitos elevados (12.000/mm³)
– Ultrassonografia abdominal: Presença de cálculos na vesícula biliar

Plano terapêutico inicial:
– Hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%
– Administração de analgésico para alívio da dor
– Solicitação de cirurgia para remoção dos cálculos biliares

Observações:
O paciente encontra-se em jejum desde a noite anterior. Está aguardando avaliação do cirurgião para definição do momento da intervenção cirúrgica.

Assinatura do enfermeiro:
_____________________
Enfermeiro responsável
COREN-SP: XXXXXX

Carimbo da instituição:
_____________________

Esse é um exemplo de anotação de enfermagem durante a admissão de um paciente. É importante ressaltar que as anotações podem variar de acordo com o protocolo utilizado pela instituição de saúde e com as informações específicas de cada caso clínico.

Concluímos, portanto, que a anotação de enfermagem admissão desempenha um papel crucial no cuidado do paciente, assegurando uma comunicação eficiente entre os profissionais de saúde. É fundamental que as anotações sejam precisas, claras e objetivas, utilizando terminologia específica da área. Essas anotações fornecem um registro detalhado do estado de saúde do paciente no momento da admissão, permitindo uma avaliação completa e individualizada do seu quadro clínico. É importante ressaltar que as anotações devem ser feitas de forma legível e seguindo todas as normas éticas e legais. Além disso, a anotação de enfermagem admissão também serve como base para o planejamento e continuidade da assistência, facilitando a tomada de decisões e garantindo a segurança e qualidade dos cuidados prestados.

Em suma, a anotação de enfermagem admissão é um instrumento essencial para a prática da enfermagem, proporcionando um registro completo e confiável do estado de saúde do paciente no momento da admissão. Com ela, os profissionais de saúde podem acompanhar a evolução do paciente, identificar eventuais complicações e promover um cuidado mais efetivo e personalizado. Ao adotar boas práticas de anotação, estamos contribuindo para a excelência no cuidado da saúde e para a promoção de uma assistência de qualidade aos pacientes.